ریاست محترم دفتر شعبه……………….دادگاه عمومی تهران

در اجرای تبصره 32 قانون بودجه1372و قانون نحوه وصول درآمدهای دولت و مصرف آن در مواردمعین بدینوسیله مشخصات مدعی مورد دعوا را به شرح ذیل اعلام می دارد،بدیهی است در صورت عدم صحت مندرجات ذیل شخصا عواقب ناشی از آن را پذیرا خواهم بود.

1_آدرس دقیق ملک:

2_شماره پلاک ثبتی:………….فرعی از:…………… اصلی:……………… بخشی:…………………. ثبتی:…………..

3_مساحت عرصه:

4_مساحت اعیانی:          ساختمان………..متر       پاکینگ…………..متر            انباری……………..متر

5_بر بزرگراه……………بر خیابان اصلی با متراژ……………متر عرض خیابان فرعی با متراژ…………..متر طرفین کوچه با متراژ……………متر است.

6_میزان سهم مشاع:

7_تعداد طبقات:

8_کاربری ساختمان:تجلری صنعتی        اداری و خدماتی        مسکونی انبار و توقفگاه         سالن های پرورش دام،طیور،آبزیان و مجتمع های گلخانه ای

9_ساختمان تمام شده است                                                 ساختمان نیمه ساخت است

10_نوع سازه:              تمام بتون          اسکلت بتونی و اسکلت فلزی         سوله                  سایر ساختمان ها

11_ساختمان نیمه ساخته:         اسکلت               در مرحله سفت کاری است              در مرحله نازک کاری است

12_سالن و کارگاه نیمه ساخته:      فندانسیون              اسکلت                 سقف و دیوار کشی

13_آسانسور

14_تاریخ احداث ساختمان:

15_نوع زمین:              زراعی آبی و باغات               دیمزار                         بایر

با احترام خواهان-وکیل خواهان

امضا

تاریخ