استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به

استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب…………….فرزند……………….به شماره شناسنامه……………………صادره از………………..شماره ملی…………………………….با شغل…………………………….به نشانی:……………………………………………………………………………… که وسیله امرار معاش من…………………………..می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای محکوم به،به مبلغ………………………..ریال نمی باشم.لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم…